Пациент — мужчина, 32 года
Доставлен бригадой СМП с эпизодами многократной рвоты и угнетением сознания, в сопровождении матери.
Анамнез: со слов матери, хронических заболеваний нет. В последнее время на фоне стресса выраженные перепады настроения, по поводу чего в частном порядке обращался к психиатру две недели назад. Были назначены препараты «для стабилизации настроения». Мать сообщает, что удивилась назначению, так как в инструкции среди показаний к применению нашла эпилепсию. Принимал нерегулярно. Два дня назад решил «привести себя в форму»: стал посещать тренажёрный зал, резко ограничил углеводы, начал принимать спортивное питание. К вечеру второго дня занятий тошнота, головная боль, раздражительность, по поводу чего впервые принял полную дозу назначенных препаратов. Ночью и утром многократная рвота, заторможенность. Вызвала СМП. Живет вместе с матерью, семьи и детей нет. Мать считает, что отравился именно спортивным питанием, взяла банку с собой (белковая смесь) для токсикологического анализа.
При поступлении в приемное отделение: сопор (по шкале Глазго 10 б), АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 26/мин, ЧСС 102/мин, SpO₂ 97%, t 36,7 °С.
Неврологический статус: менингеальных знаков нет, зрачковые реакции сохранены, астериксиса нет, очаговой симптоматики нет.
Соматический статус: без особенностей, кожные покровы чистые, печень по краю рёберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Лабораторные и инструментальные исследования:
Б/х крови: аммиак 218 мкмоль/л (N 15-45 мкмоль/л); АЛТ 28 Ед/л, АСТ 32 Ед/л, билирубин общий 15 мкмоль/л, альбумин 42 г/л; глюкоза 5,1 ммоль/л, лактат 1,2 ммоль/л. МНО 1,0.
Газовый состав артериальной крови: pH 7,49; pCO₂ 30 мм рт. ст.; HCO₃⁻ 22 ммоль/л (респираторный алкалоз).
Токсикологический скрининг: этанол/ парацетамол/ салицилаты отрицательные.
УЗИ ОБП: норма
Динамика через 4 ч:
состояние ухудшается (по шкале Глазго 8б), аммиак 312 мкмоль/л.
КТ головного мозга: признаки диффузного отёка мозга.
Динамика через 16-20 ч:
аммиак 346 мкмоль/л, нарастание внутричерепной гипертензии.
МРТ ГМ: диффузный цитотоксический отёк коры и базальных ганглиев, выраженный отёк таламусов.
На третьи сутки прогрессирование до глубокой комы, летальный исход вследствие прогрессирующего отека мозга с рефрактерной внутричерепной гипертензией и синдромом вклинения.
____________________________________________________________________________________
* Случай смоделирован. Любое совпадение с реальной клинической практикой — случайность
Выберите наиболее верные утверждения:
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз верный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Правильный ответ
недостаточность орнитинтранскарбамилазы (ОТК)
с лекарственной провокацией на фоне высокой белковой нагрузки.
ОТК — Х-сцепленное заболевание группы нарушений цикла мочевины (НЦМ). Нарушение мочевинообразования приводит к гипераммониемии и острым метаболическим нарушениям.
Дебют:
- тяжёлый неонатальный (чаще у мальчиков, в первые недели жизни);
- постнеонатальный (детский, подростковый, взрослый возраст).
Классическая клиническая триада:
- гипераммониемия;
- энцефалопатия;
- респираторный алкалоз.
Типичные нейропсихические осложнения:
- задержка развития, трудности обучения, интеллектуальная недостаточность;
- психиатрические расстройства;
- СДВГ.
Атипичные проявления.
Обратить внимание на:
- энцефалопатические/ психотические эпизоды, поведенческие нарушения, депрессию/ тревогу;
- провоцирующие события: резкое изменение рациона (высокобелковая диета), острое заболевание/ лихорадка, роды, системные ГКС, вальпроаты;
- избегание белка в анамнезе;
- рецидивирующую рвоту;
- Рейе-подобный синдром;
- мигрени, эпилепсию.
Следует избегать триггеров: вальпроаты, системные ГКС, голодание, выраженный физический/ психологический стресс, чрезмерная белковая нагрузка.
Препарат в задаче: вальпроевая кислота.
Гипераммониемический криз – жизнеугрожающее состояние, возможен в любом возрасте под влиянием внешних факторов.
Клинические симптомы обычно появляются при аммиаке ≥100 мкмоль/л.
Диагностика:
- ТМС (аминокислоты плазмы крови): ↓ цитруллин, ↓ аргинин, ↑ глутамин, ↑ аланин;
- ГХ-МС: ↑ оротовой кислоты мочи,
- ↑ аммиака в плазме; газы крови: респираторный алкалоз,
- ДНК-диагностика: гемизиготный патогенный вариант в гене OTC.
Респираторный алкалоз у пациента с энцефалопатией и гипервентиляцией, крайне характерен для НЦМ (особенно при отсутствии признаков поражения печени).
У мужчин с гемизиготным вариантом пенетрантность полная; гетерозиготные женщины могут иметь симптомы (обычно мягче, с более поздним дебютом), что зависит, в том числе, от Х-инактивации.
Основные принципы лечения
В острой фазе:
- ограничение белка;
- снижение аммиака, введение аргинина, раствора глюкозы, жировых эмульсий;
- ранний диализ при тяжёлой гипераммониемии (≥200–300 мкмоль/л).
Тяжелые неонатальные формы:
- трансплантация печени (нормализуются метаболические нарушения, так как цикл мочевины протекает в печени, но уже сформировавшиеся неврологические расстройства не регрессируют).
На что обратить внимание в данном кейсе:
- диссоциация лабораторных данных (выраженная гипераммониемия при нормальных АЛТ/АСТ, МНО, билирубине), респираторный алкалоз и отсутствие признаков хронической болезни печени не характерны для печеночной энцефалопатии;
- «латентный» дефицит ОТК + лекарственная провокация (вальпроевая кислота) + высокобелковое питание и физические нагрузки привели к стремительному росту аммиака и отеку мозга;
- любая острая энцефалопатии у взрослого требует измерения аммиака;
- высокий аммиак без признаков поражения печени – повод подумать о НЦМ,
- терапевтический уровень вальпроевой кислоты в крови не исключает ее роль в декомпенсации,
- ТМС плазмы крови: ↓ цитруллин и аргинин, ↑ глутамина и аланина
- Х-сцепленный тип наследования: мужчины не передают заболевание сыновьям.
Дебют:
- тяжёлый неонатальный (чаще у мальчиков, в первые недели жизни);
- постнеонатальный (детский, подростковый, взрослый возраст).
Классическая клиническая триада:
- гипераммониемия;
- энцефалопатия;
- респираторный алкалоз.
Типичные нейропсихические осложнения:
- задержка развития, трудности обучения, интеллектуальная недостаточность;
- психиатрические расстройства;
- СДВГ.
Атипичные проявления.
Обратить внимание на:
- энцефалопатические/ психотические эпизоды, поведенческие нарушения, депрессию/ тревогу;
- провоцирующие события: резкое изменение рациона (высокобелковая диета), острое заболевание/ лихорадка, роды, системные ГКС, вальпроаты;
- избегание белка в анамнезе;
- рецидивирующую рвоту;
- Рейе-подобный синдром;
- мигрени, эпилепсию.
Следует избегать триггеров: вальпроаты, системные ГКС, голодание, выраженный физический/ психологический стресс, чрезмерная белковая нагрузка.
Препарат в задаче: вальпроевая кислота.
Гипераммониемический криз – жизнеугрожающее состояние, возможен в любом возрасте под влиянием внешних факторов.
Клинические симптомы обычно появляются при аммиаке ≥100 мкмоль/л.
Диагностика:
- ТМС (аминокислоты плазмы крови): ↓ цитруллин, ↓ аргинин, ↑ глутамин, ↑ аланин;
- ГХ-МС: ↑ оротовой кислоты мочи,
- ↑ аммиака в плазме; газы крови: респираторный алкалоз,
- ДНК-диагностика: гемизиготный патогенный вариант в гене OTC.
Респираторный алкалоз у пациента с энцефалопатией и гипервентиляцией, крайне характерен для НЦМ (особенно при отсутствии признаков поражения печени).
У мужчин с гемизиготным вариантом пенетрантность полная; гетерозиготные женщины могут иметь симптомы (обычно мягче, с более поздним дебютом), что зависит, в том числе, от Х-инактивации.
Основные принципы лечения
В острой фазе:
- ограничение белка;
- снижение аммиака, введение аргинина, раствора глюкозы, жировых эмульсий;
- ранний диализ при тяжёлой гипераммониемии (≥200–300 мкмоль/л).
Тяжелые неонатальные формы:
- трансплантация печени (нормализуются метаболические нарушения, так как цикл мочевины протекает в печени, но уже сформировавшиеся неврологические расстройства не регрессируют).
На что обратить внимание в данном кейсе:
- диссоциация лабораторных данных (выраженная гипераммониемия при нормальных АЛТ/АСТ, МНО, билирубине), респираторный алкалоз и отсутствие признаков хронической болезни печени не характерны для печеночной энцефалопатии;
- «латентный» дефицит ОТК + лекарственная провокация (вальпроевая кислота) + высокобелковое питание и физические нагрузки привели к стремительному росту аммиака и отеку мозга;
- любая острая энцефалопатии у взрослого требует измерения аммиака;
- высокий аммиак без признаков поражения печени – повод подумать о НЦМ,
- терапевтический уровень вальпроевой кислоты в крови не исключает ее роль в декомпенсации,
- ТМС плазмы крови: ↓ цитруллин и аргинин, ↑ глутамина и аланина
- Х-сцепленный тип наследования: мужчины не передают заболевание сыновьям.
Вернуться на страницу Клинические задачи