Пациент — девочка, 13 лет
Родители обратились к гастроэнтерологу по поводу увеличения в размере живота, периодической боли в животе. Среди жалоб также периодические носовые кровотечения (до 1 часа), одышка при незначительной нагрузке.
Анамнез: в 4 года острое заболевание с лихорадкой, впервые выявлена гепатоспленомегалия. В 8 лет был выявлен фиброз печени (F3 по Metavir). Последние 4 года – пневмонии 1 раз в год с госпитализацями. На контрольных УЗИ сохраняется гепатоспленомегалия. В 10 лет была обследована в пульмонологическом отделении – диссеминированный процесс в легких, исключен туберкулез.
Результаты обследований:
УЗИ ОБП: печень увеличена, эхогенность повышена, паренхима мелкоочагово диффузно неоднородна. Селезенка увеличена, структура паренхимы сохранена.
КТ грудной клетки: признаки поражения обоих легких в виде диффузного уплотнения интерстиция и мелкоочаговых изменений.
Рентгенография кистей: костный возраст отстает от календарного ~3 года.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 102 г/л; лейкоциты – 2,73х109/л; тромбоциты – 108х109/л.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 95 Ед/л, АСТ – 131 Ед/л, триглицериды – 3,16 ммоль/л, общий холестерин 5,97 ммоль/л; ЛПНП – 4,23 ммоль/л, ЛПВП – 0,41 ммоль/л.
Коагулограмма: ПТИ 70,0%; ПВ 14,1 сек; АЧТВ 41,1 сек.
Объективно: гепатоспленомегалия (печень +5 см, селезенка +10 см), физическое развитие снижено.
____________________________________________________________________________________
* Случай смоделирован. Любое совпадение с реальной клинической практикой — случайность
О чем можно подумать?
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз верный
Диагноз неверный
Правильный ответ
Дефицит кислой сфингомиелиназы, известный как болезнь Ниманна-Пика типа А, А/В и В (БНП-А, А/В и В)
БНП-А, А/В и В — это аутосомно-рецессивная лизосомнаяболезнь накопления, которая возникает в результате недостаточной активности фермента кислой сфингомиелиназы.
Прогрессирующее накопление сфингомиелина в клеточных лизосомах может оказывать влияние на печень, селезенку, легкие, сердце и нервную систему.
Причина: наличие 2 патогенных биаллельных вариантов в гене SMPD1.
Дебют:
– младенчество, детство или даже ранний взрослый возраст (в зависимости от фенотипа).
Фенотипы:
– тип А проявляется рано, быстро прогрессирует и сопровождается тяжелыми неврологическими симптомами,
– тип В начинается позже и имеет более медленное течение, без неврологических нарушений,
– тип А/В – промежуточная форма, которая сопровождается как неврологическими симптомами, так и поражением других органов.
Клиническая картина:
Характерные лабораторные изменения:
Спленомегалия отмечается у >90% пациентов, гепатомегалия — у >70%, у 88% выявляют фиброз или цирроз печени. Повышение трансаминаз встречается у 50–75%, тромбоцитопения — более чем у половины, анемия — у 20–30%. У ~50% бывают эпизоды кровотечений. Признаки интерстициального заболевания лёгких фиксируются у >80% пациентов.
Дифференциальная диагностика:
Первичный скрининг и ДНК-диагностика:
– определение активности кислой сфингомиелиназы в «сухих пятнах» крови,
– молекулярно-генетический анализ гена SMPD1
Прогноз
Зависит от тяжести симптомов. Важно своевременно диагностировать заболевание и различать клинические типы, так как некоторые формы развиваются медленно, другие - стремительно. Основные причины летальных исходов при типах А/В и В связаны с прогрессирующими респираторными осложнениями и печёночной недостаточностью, а при типе А – неврологические осложнения.
Прогрессирующее накопление сфингомиелина в клеточных лизосомах может оказывать влияние на печень, селезенку, легкие, сердце и нервную систему.
Причина: наличие 2 патогенных биаллельных вариантов в гене SMPD1.
Дебют:
– младенчество, детство или даже ранний взрослый возраст (в зависимости от фенотипа).
Фенотипы:
– тип А проявляется рано, быстро прогрессирует и сопровождается тяжелыми неврологическими симптомами,
– тип В начинается позже и имеет более медленное течение, без неврологических нарушений,
– тип А/В – промежуточная форма, которая сопровождается как неврологическими симптомами, так и поражением других органов.
Клиническая картина:
- гепатоспленомегалия (может проявляться как боль в животе, чувство сдавленности и чувство быстрого насыщения),
- обильные или длительные периодические кровотечения, легкое образование кровоподтеков,
- задержка роста и полового развития,
- интерстициальное заболевание легких,
- частые респираторные инфекции (в том числе пневмонии), быстрая утомляемость, одышка при незначительных нагрузках,
- поражение костной ткани, может отмечаться боль в спине, конечностях или суставах, частые переломы,
- заболевание печени (фиброз, цирроз),
- симптом «вишневой косточки» (чаще при типе А),
- неврологические нарушения в широком диапазоне при типе А и А/В (от легкой гипотонии и (или) гипорефлексии до периферической нейропатии, атаксии, трудностей в обучении и задержки в развитии крупной моторики).
Характерные лабораторные изменения:
- тромбоцитопения, анемия;
- атерогенный липидный профиль (повышение ОХС, ЛПНП, ТГ, снижение ЛПВП);
- повышение АЛТ, АСТ.
Спленомегалия отмечается у >90% пациентов, гепатомегалия — у >70%, у 88% выявляют фиброз или цирроз печени. Повышение трансаминаз встречается у 50–75%, тромбоцитопения — более чем у половины, анемия — у 20–30%. У ~50% бывают эпизоды кровотечений. Признаки интерстициального заболевания лёгких фиксируются у >80% пациентов.
Дифференциальная диагностика:
- злокачественные новообразования,
- незлокачественные гематологические состояния,
- первичные заболевание печени (например, неалкогольная жировая болезнь печени, аутоиммунный или хронический гепатит, криптогенный цирроз, инфекционные гепатиты),
- наследственные болезни обмена (болезнь Гоше, дефицит лизосомной кислой липазы, ганглиозидозы, тирозинемия типа I, мукополисахаридозы, муколипидозы, болезнь Фарбера, болезнь Вильсона – Коновалова, недостаточность альфа-1-антитрипсина, муковисцидоз и др).
- Болезнь Гоше 1 типа и болезнь Ниманна-Пика типа А и А/В имеют много общих проявлений – гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, анемия, задержка роста, поражение костной ткани. Одновременное исключение обоих заболеваний позволяет значительно ускорить диагностику этих заболеваний, несмотря на их различную патофизиологию.
Первичный скрининг и ДНК-диагностика:
– определение активности кислой сфингомиелиназы в «сухих пятнах» крови,
– молекулярно-генетический анализ гена SMPD1
Прогноз
Зависит от тяжести симптомов. Важно своевременно диагностировать заболевание и различать клинические типы, так как некоторые формы развиваются медленно, другие - стремительно. Основные причины летальных исходов при типах А/В и В связаны с прогрессирующими респираторными осложнениями и печёночной недостаточностью, а при типе А – неврологические осложнения.
Вернуться на страницу Клинические задачи
Клиническая картина к кейсу №72