Пациент — мальчик, 8 лет
Жалобы: частые запоры, общая слабость, боли в животе.
Семейный анамнез: старший брат умер в 14 лет (был установлен диагноз ДЦП), у родителей инбредный брак.
Анамнез: родился в срок с нормальными антропометрическими показателями, без осложнений, на 5 с/ж обратили внимание на иктеричность склер, а затем и кожных покровов. В анамнезе не было эпизодов переливания крови. При осмотре отмечали общую гипотонию, вялость, сонливость. Уровень общего билирубина повышался до 365 мкмоль/л (прямой 4,2 мкмоль/л), по данным УЗИ ОБП гепатомегалия. Симптомы разрешились после фототерапии и консервативного лечения. В дальнейшем динамика развития положительная, родители периодически отмечали желтизну склер. (Посмотреть фотографию) Фразовая речь с 4 лет. Учится в общеобразовательной школе, с программой, в целом, справляется. В настоящее время общий билирубин 165 мкмоль/л, прямой билирубин 8 мкмоль/л, АЛТ 130 Кд/л, АСТ 120 Ед/л.
Осмотр: отмечается иктеричность склер, без грубых признаков дисморфогенеза.
____________________________________________________________________________________
* Случай смоделирован. Любое совпадение с реальной клинической практикой – случайность
О чем можно подумать?
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз верный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Правильный диагноз
Синдром Криглера-Найяра
Синдром Криглера-Найяра
Наследственное нарушение метаболизма билирубина, характеризуется неконъюгированной гипербилирубинемией, что обусловлено ↓ активности фермента глюкуронилтрансферазы вследствие биаллельных патогенных вариантов в гене UGT1A1
Гипербилирубинемии:
- синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типов (UGT1A1)
- транзиторная семейная неонатальная гипербилирубинемия (UGT1A1)
- синдром Ротора (SLCO1B1, SLCO1B3)
Синдром Криглера-Найяра 1 типа:
Керниктерус – ядерная желтуха, билирубиновая энцефалопатия, возникает вследствие преодоления неконъюгированным билирубином ГЭБ; возможные проявления: вялость, гипотония, рвоты, опистотонус, паралич взора, нейросенсорная тугоухость.
Синдром Криглера-Найяра 2 типа:
Основные подходы к лечению и наблюдению
Дифференциальная диагностика
Наследственное нарушение метаболизма билирубина, характеризуется неконъюгированной гипербилирубинемией, что обусловлено ↓ активности фермента глюкуронилтрансферазы вследствие биаллельных патогенных вариантов в гене UGT1A1
Гипербилирубинемии:
- неконъюгированные ( ↑ непрямой/ свободный билирубин)
- синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типов (UGT1A1)
- транзиторная семейная неонатальная гипербилирубинемия (UGT1A1)
- конъюгированные ( ↑ прямой/ связанный)
- синдром Ротора (SLCO1B1, SLCO1B3)
Синдром Криглера-Найяра 1 типа:
- обычно более тяжелое течение
- гипербилирубинемия ~342-855 мкмол/л (20-50 мг/дл)
- минимальное или полное отсутствие активности фермента
- обычно обусловлен делециями, нонсенс-вариантами
- высокий риск неврологических осложнений (вследствие токсического воздействия билирубина на базальные ганглии и ядра ствола мозга)
Керниктерус – ядерная желтуха, билирубиновая энцефалопатия, возникает вследствие преодоления неконъюгированным билирубином ГЭБ; возможные проявления: вялость, гипотония, рвоты, опистотонус, паралич взора, нейросенсорная тугоухость.
Синдром Криглера-Найяра 2 типа:
- обычно более легкое течение
- гипербилирубинемия <342 мкмол/л (<20 мг/дл)
- активность фермента снижена умеренно
- обычно обусловлен миссенс-вариантами
- периодическая желтуха, обусловленная различными триггерными факторами
- неврологические осложнения редки
Основные подходы к лечению и наблюдению
- мультидисциплинарный подход (педиатр, гастроэнтеролог, диетолог, невролог)
- трансплантация печени
- фототерапия
- фенобарбитал
Дифференциальная диагностика
- Синдром Жильбера – характеризуется доброкачественным течением, обычно не требующим лечения; неконъюгированная гипербилирубинемия, уровни общего билирубина ≤2-5 мг/дл (34-86 мкмоль/л)
- Синдром Ротора и Дубина-Джонсона – конъюгированная гипербилирубинемия, клинически очень схожи, но при синдроме Ротора отсутствуют пигментные отложения в гепатоцитах.
- Синдром Алажилляхарактеризуется внутрипеченочным холестазом, наблюдается конъюгированная гипербилирубинемия, но также сопровождается аномалиями сердечно-сосудистой системы, позвоночника, глаз, особенностями лицевого фенотипа.
Вернуться на страницу Клинические задачи
Желтизна склер