Пациент — мужчина, 31 год
Жалобы: головокружение, нарушения координации, периодические непроизвольные спазмы мышц, чаще в конечностях.
Семейный анамнез: у деда по материнской линии примерно в 55 лет была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия, болезнь Паркинсона, деменция (у невролога постоянно не наблюдался, не лечился), мать погибла в 34 года в автокатастрофе, со слов отца пробанда, последние пару лет отмечали эмоциональную нестабильность, раздражительность, снижение работоспособности и невнимательность (из-за чего ушла с работы), нарушения аппетита - сильно похудела, позже была диагностирована депрессия.
Анамнез: раннее развитие без особенностей. Жалобы с 28 лет, когда стал отмечать тремор рук, позже окружающие отметили неустойчивую шаткую походку. Последнее время усиливается головокружение, отмечает нарушения памяти. Офтальмолог: миопия слабой степени, врожденная катаракта. Обратился к неврологу, заподозрена наследственная атаксия. Рекомендована «Неврологическая панель»: каузативных вариантов не выявлено.
МРТ ГМ: уменьшение плотности вещества головного мозга, умеренная вентрикуломегалия.
Осмотр: несколько заторможен, дизартрия. Отмечаются глазодвигательные нарушения: медленные вертикальные саккады. Рефлексы с конечностей оживлены, симметричные. Тремор пальцев рук. ПНП и ПКП с мимопопаданием с двух сторон, в позе Ромберга неустойчив. Отмечаются подергивания лицевой мускулатуры, которые пациент не может контролировать.
____________________________________________________________________________________
* Случай смоделирован. Любое совпадение с реальной клинической практикой – случайность
О чем можно подумать?
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз неверный
Диагноз верный
Правильный диагноз
Хорея Гентингтона (ХГ)
Хорея Гентингтона (ХГ) — неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и полной пенетрантностью.
Ядро клинической картины:
Клинические формы:
Двигательные расстройства:
Когнитивные расстройства:
отвлекаемость, персеверации, деменция и др
Психические расстройства:
депрессия, тревога, раздражительность, психозы и др
Экстраневральные проявления:
Уже за 10–15 лет до дебюта может наблюдаться избирательная региональная атрофия вещества головного мозга, незначительные нарушения когнитивных, поведенческих, моторных функций
Распространенность:
4–10 на 100 тыс. человек
Точных данных по распространенности в России нет, пациентам не всегда проводится ДНК-диагностика, что повышает риск регистраций фенокопий
Причина:
Феномен антиципации: нестабильность повтора и нарастание из поколения в поколение
Эффект «отцовской» передачи: более ранние и тяжелые формы при передаче от больного отца
Механизм возникновения: феномен «соскальзывания» ДНК-полимеразы в процессе синтеза ДНК в мейозе при продвижении вдоль участка с микросателлитными триплетными последовательностями. Микросателлитные CAG-тракты в мужских гаметах особенно нестабильны вследствие большого числа клеточных делений в процессе мужского гаметогенеза.
Патогенез нейродегенерации: полиглутаминовая агрегация гентингтина с формированием внутриклеточных амилоидо-подобных включений
Дифференциальная диагностика обширна:
Психические формы ХГ крайне сложны для клинической диагностики.
Диагностика:
определение экспансии повторов в гене HTT
Важно не забывать про таргетные исследования. Методы массового параллельного секвенирования не позволяют выявлять экспансии повторов.
Ядро клинической картины:
- двигательные,
- когнитивные,
- психические расстройства
Клинические формы:
- Классическая» гиперкинетическая
- Акинетико-ригидная
- Психическая
Двигательные расстройства:
- Нарушения непроизвольных движений (хорея, атетоз, тремор, миоклонии и др)
- Нарушения произвольных движений (окуломоторные, постуральные, атаксия, дизартрия и др)
Когнитивные расстройства:
отвлекаемость, персеверации, деменция и др
Психические расстройства:
депрессия, тревога, раздражительность, психозы и др
Экстраневральные проявления:
- прогрессирующее снижение массы тела
- сердечная недостаточность
- дегенеративные изменения ткани яичек
- остеопороз
Уже за 10–15 лет до дебюта может наблюдаться избирательная региональная атрофия вещества головного мозга, незначительные нарушения когнитивных, поведенческих, моторных функций
Распространенность:
4–10 на 100 тыс. человек
Точных данных по распространенности в России нет, пациентам не всегда проводится ДНК-диагностика, что повышает риск регистраций фенокопий
Причина:
- экспансия повторов CAG в гене HTT (>35)
- 36–39 повторов: «псевдо-неполная пенетрантность» с дебютом после 65 лет (могут не дожить)
- 60 и более: ювенильная форма (дебют в 20 лет и ранее)
Феномен антиципации: нестабильность повтора и нарастание из поколения в поколение
Эффект «отцовской» передачи: более ранние и тяжелые формы при передаче от больного отца
Механизм возникновения: феномен «соскальзывания» ДНК-полимеразы в процессе синтеза ДНК в мейозе при продвижении вдоль участка с микросателлитными триплетными последовательностями. Микросателлитные CAG-тракты в мужских гаметах особенно нестабильны вследствие большого числа клеточных делений в процессе мужского гаметогенеза.
Патогенез нейродегенерации: полиглутаминовая агрегация гентингтина с формированием внутриклеточных амилоидо-подобных включений
Дифференциальная диагностика обширна:
- группа гентингтоноподобных нейродегенеративных заболеваний
- другие заболевания с возможным развитием хореи (наследственные атаксии, ЛБН, митохондриальные заболевания и др)
- ненаследственные заболевания со вторичными причинами хореи
Психические формы ХГ крайне сложны для клинической диагностики.
Диагностика:
определение экспансии повторов в гене HTT
Важно не забывать про таргетные исследования. Методы массового параллельного секвенирования не позволяют выявлять экспансии повторов.
Вернуться на страницу Клинические задачи
